Portal Orzeczeń Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Świdnicy

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

dnia 4 października 2023 r.

Sąd Rejonowy w Świdnicy , IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych

w składzie : Sędzia Magdalena Piątkowska

po rozpoznaniu w dniu 4 października 2023 r. na posiedzeniu niejawnym w trybie art. 15zzs ² USTAWY z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych w okresie stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii ogłoszonego z powodu (...)

sprawy z odwołania M. M. (1)

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. z dnia 7 kwietnia 2021r., znak: (...)

o zobowiązanie do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego

I. zmienia zaskarżoną decyzję w ten sposób, że stwierdza, iż wypłacony powódce M. M. (1) zasiłek chorobowy za okres 24.11.2021r. do 16.02.2022r. nie stanowił nienależnie pobranego świadczenia oraz, że powódka nie jest zobowiązana do zwrotu pobranego zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego,

II. zasądza od strony pozwanej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddziału w W. na rzecz powódki M. M. (1) kwotę 180 zł. tytułem zwrotu kosztów procesu.

UZASADNIENIE

Powódka M. M. (1) wniosła odwołanie od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia 7 kwietnia 2022r., którą organ rentowy stwierdził, iż wypłacony powódce zasiłek chorobowy za okres 24.11.2021r. do 16.02.2022r. stanowi świadczenie nienależnie pobrane albowiem powódka w okresie zwolnienia lekarskiego uczestniczyła w wyjazdach turystycznych – w góry, do (...), nad J. oraz brała udział w imprezie sylwestrowej. W uzasadnieniu powódka opisała schorzenia kolana, które skutkowały operacją wykonaną w dniu 11.10.2021r. w Szpitalu (...). Ł. w B.. Wskazała, iż szpital opuściła 13.11.2021r. , a 20.10. 2021r. zdjęto szwy. Następnie powódka odbywała rehabilitację, zgodnie z zaleceniami lekarskimi, przy czym oprócz ćwiczeń w domu powódka miała nie unikać aktywności fizycznej i często spacerować. Powódka w uzasadnieniu nie kwestionowała aktywności wskazanych przez organ rentowy, ale zarzuciła brak ustaleń co do przebiegu tych aktywności, ich intensywności, a także wpływu na przebieg rehabilitacji pod kątem schorzenia i sytuacji zdrowotnej ubezpieczonej. Powódka podniosła, iż aktywność fizyczna pozwala na szybszy powrót do sprawności, co było jej wiadome albowiem posiada wiedzę zawodową z zakresu rehabilitacji, i wynikało to z zaleceń lekarskich. Zdaniem powódki sam fakt, iż była w górach, nad morzem czy nad jeziorem albo brała udział w imprezie sylwestrowej nie może być wystarczający do oceny, iż wykorzystywała ona zwolnienie lekarskie niezgodnie z celem. Powódka opisała przebieg wydarzeń, które uwieczniła na portalu społecznościowym F., a które stały się podstawą wydania zaskarżonej decyzji. Wskazano też, iż decyzja winna być uchylona z uwagi na określenie daty początkowej okresu, za który powódka miałaby zwrócić zasiłek, na rok (...).

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołania od zaskarżonej decyzji oraz o zwrot kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu wskazano, iż decyzja oparta była o ustalenia, iż w okresie pobierania zasiłku chorobowego w związku z operacją kolana ubezpieczona podejmowała aktywności, które mogły powodować u niej pogorszenie stanu zdrowia. Podniesiono, iż osoba pobierająca zasiłek rekompensujący brak wynagrodzenia nie może narażać się na czynności sprzyjające wydłużaniu rekonwalescencji.

Jako podstawę decyzji powołano i przytoczono treść art.. 17 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r, o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa oraz orzecznictwo sądowe wskazujące, iż na zwolnieniu lekarskim pracownik może podejmować jedynie czynności niezbędne życiowo, jak wyjście do apteki, na zakupy, czy krótki spacer. Jako przykład niezgodnego z celem wykorzystanie zwolnienia wskazano wyjście do galerii handlowej i wielogodzinne granie na automatach. Wskazano, iż wbrew twierdzeniom powódki podejmowane przez nią aktywności nie przyczyniły się, jak czas pokazał, do szybszego powrotu powódki do pracy; pobyt na zwolnieniu lekarskim był kontynuowany, a zwolnienia lekarskie przedłużane z powodu tego samego schorzenia. Ponadto podniesiono, iż przed podjęciem opisanej wyżej aktywności powódka nie uzyskała zaświadczenia lekarskiego, z którego wynikałoby, że tego rodzaju czynności i aktywności nie wpłyną negatywnie na powrót powódki do zdrowia. Ocena w tym zakresie została, zdaniem organu rentowego, dokonana samodzielnie, a w zaleceniach brak było wskazania potrzeby ćwiczeń siłowych. Błąd w dacie wskazanej w decyzji ( (...)) był zdaniem organu rentowego oczywistą omyłką, skoro powódka na zasiłku chorobowym przebywała od 2021r., nie mogło zatem chodzić o inny rok, szczególnie taki, którego jeszcze nie było.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W dniu 11.10.2021r. przeprowadzono u powódki M. P. ( obecnie M.) zabieg artroskopii lewego stawu kolanowego, anatomiczną rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego przeszczepem poczwórnie złożonym ze ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego o wymiarach (...) zastosowano stabilizację E./M.. Usunięto niestabilny fragment łąkotki przyśrodkowej i naprawiono uszkodzenie radialnego rogu tylnego implantem S. A.. Usunięto półwolny fragment kłykcia piszczelowego przyśrodkowego. Zalecono chodzenie o kulach z odciążeniem operowanej kończyny przez 4 tygodnie, stosowanie ortezy przez 2 tygodnie, schładzanie kolana przez 5 tygodni i rehabilitację od 3 tygodnia po operacji.

Dowód:

zdjęcia pooperacyjne k.8-10

karta informacyjna leczenia szpitalnego k.11

faktury k.12-13

zaświadczenie i rozpoznanie k. 14-15

umowa na wykonanie zabiegu k.16-18

dokumentacja medyczna ze szpitala k. 79-83

Powódka po operacji czuła się bardzo źle z powodu bólu. Od dnia 21.10.2021r. powódka raz w tygodniu korzystała systematycznie z indywidualnej terapii w L. Rehabilitacja - (...) S. w W. i 3 razy w tygodniu z rehabilitacji w Ś., ćwiczyła też w domu. Co 6 tygodni jeździła na wizyty kontrolne i stosowała się do wszystkich zaleceń lekarskich.

Dowód:

karty informacyjne k.19-23

skierowanie do oddziału u-o k.24

zeznania świadka I. S. e-protokół k.74

zeznania świadka W. P. e-protokół k. 74

zeznania świadka A. M. e-protokół k. 74

zeznania powódki e- protokół k.74

W ostatnich dniach 27-29 listopada 2021r., kiedy powódka nie poruszała się już z pomocą kul, czy nie zabezpieczała się ortezą, powódka z rodziną przebywała 3 dni w Juracie, gdzie codziennie korzystała z zabiegów rehabilitacyjnych i spa. Wyjazd miał na celu zmianę otoczenia przez powódkę. Taką zmianę sugerował też lekarz, chodziło o zmotywowanie powódki do dalszej ciężkiej pracy nad powrotem do zdrowia.

Powódka realizowała aktywność fizyczną także w niskich górach.

Lekarz prowadzący był informowany o chodzeniu przez powódkę po górach, spacerach. Nie sprzeciwiał się temu, zalecał używanie tzw. raków. Było to już w grudniu 2021r. , w kolejnej fazie rehabilitacji. Powódka korzystała albo z tras łatwych, spacerowych albo podjeżdżała w wyższe partie np. kolejką.

Powódka w drugi dzień świąt spotkała się ze swoją przyjaciółką I. S. w mieszkaniu obecnego męża. Nie było to spotkanie połączone ze spożywaniem alkoholu czy wyjściem do miasta. Również w towarzystwie tej przyjaciółki oraz D. P. spędziła S. w S. w restauracji. Powódka spędziła S. siedząc przy stoliku, w płaskim obuwiu( tzw. szpilki miała założone do zdjęć).

Dowód:

zestawienie usług k. 25-26

zeznania świadka I. S. e-protokół k. 74

zeznania świadka D. P. e- protokół k. 74

zeznania świadka W. P. e-protokół k. 74

zeznania świadka A. M. e-protokół k. 74

zeznania powódki e- protokół k.74

Powódka z zawodu jest rehabilitantką, pracuje w swoim zawodzie w (...) SA w S.. Jest osobą o wysokiej aktywności fizycznej. Po operacji chciała jak najszybciej powrócić do zdrowia, do pracy, była przekonana, że ten powrót nastąpi bardzo szybko. Gdy tak się nie stało, pogorszyła się jej kondycja psychiczna. Aktywność fizyczna, jaką podejmowała, w jej przekonaniu służyła powrotowi do zdrowia, a wyjazdy motywowały ją do ćwiczeń. Była przy tym uważna, miała świadomość konsekwencji przeforsowania kończyny i zerwania wiązadła. Spędzanie czasu ze znajomymi miało poprawiać zdrowie psychiczne i samopoczucie powódki w długotrwałym zwolnieniu w okresie pandemii, ograniczeniem aktywności i brakiem pracy. Nie miała świadomości, iż może to być uznane za działania przedłużające niezdolność do pracy, które jako nienależne podlegać będą zwrotowi .

Dowód:

zeznania świadka W. P. e-protokół k.74

zeznania świadka A. M. e-protokół k. 74

zeznania powódki e- protokoł k. 74

Powódka przekonana była, że jej aktywność pozostaje w zgodzie z celem zwolnienia lekarskiego, nie ukrywała się z tą aktywnością. Zamieszczała na portalu społecznościowym relacje i zdjęcia z wydarzeń. I tak w dniu 9.10.2021r. zamieściła wpis ze zdjęciami ze swojego pobytu w K., 11.10.2021r. z pobytu w szpitalu w B., 27- (...).2021r. z (...), 4.12.2021r. z (...), , 10.12.2021r. z W., 17.12.2021r. z (...), 26.12.2021r. z Gór S., 27.12.2021r. z W. i 31.12.2021r. /1.01.2022r. z S. w S., 8.01., 11.01. 2022r. z B., K., 9.01.2022r. z W. , 15.01.2022r. z W., 16.01.2022r. z K., , 29.01.2022r. z K., 26.01.2022r. z B..

Dowód:

wydruki k. 41-65

Zachowania powódki nie były niegodne z zaleceniami lekarza, nie pogorszyły wyników leczenia operacyjnego i rehabilitacyjnego. Przebieg leczenia i rehabilitacji oraz ich wyniki były prawidłowe, a ostateczny efekt końcowy dobry, zgodny z oczekiwaniami. Nie można uznać, iż powódka z medycznego punktu wykorzystywała zwolnienie niezgodnie z celem.

Dowód: opinia (...) k. 87

W tak ustalonym stanie faktycznym Sąd zważył:

Odwołanie zasługiwało na uwzględnienie.

Zgodnie z art. 17 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.

Organ rentowy uznał za nienależnie pobrany zasiłek chorobowy za okres 24 listopada 2021r. do 16 lutego 2022r. wobec jak wskazano- wyjazdów powódki w góry, do (...) ( 28.11.2021r.), nad J.( 9.01.2022r. ) i udział w imprezie sylwestrowej.

Należy przyznać rację skarżącej, iż organ rentowy wydał decyzję tylko w oparciu o informacje i zdjęcia opublikowane na portalu społecznościowym nie badając przebiegu opisanych wydarzeń, intensywności aktywności powódki i związku z rehabilitacją i okresem powrotu do sprawności fizycznej. Sąd takie postępowanie przeprowadził i ustalił, iż powódka nie wykorzystywała zwolnienia niezgodnie z jego celem. W ustaleniu stanu faktycznego sąd oparł się na zeznaniach świadków i powódki, aby ustalić przebieg i intensywność jaka towarzyszyła zdarzeniom, które opisano w decyzji ZUS.

Nie bez znaczenia było przy tym, iż powódka jest z wykształcenia rehabilitantem, pracującym w swoim zawodzie i jej ocena poziomu dopuszczalnej aktywności fizycznej- wbrew twierdzeniom organu rentowego – oparta była o wiedzę specjalną i musiała być wzięta w sprawie pod uwagę, w szczególności w kontekście opinii biegłego, iż powódka uzyskała efekt rehabilitacyjny i nie wykonywała czynności niezgodnych z celem zwolnienia lekarskiego.

Należy też mieć na uwadze przyczynę niezdolności do pracy powódki, która spowodowana była przebytą operacją kolana, gdzie powrót do zdrowia, co powszechnie wiadomo, szczególnie osobom po zabiegach kolan, ściśle wiąże się z wytężoną, systematyczną aktywnością fizyczną, spacerami, chodzeniem i ruchem w ogóle. A zatem badając sposób wykorzystywania zwolnienia lekarskiego należy zastosować zupełnie inne kryteria niż do niezdolnego do pracy z powodu infekcji, neurologicznych schorzeń kręgosłupa itp. Gdyby niezdolny do pracy z powodu operacji kolana ograniczył aktywność do wychodzenia do apteki czy na zakupy zapewne w ogóle nie odzyskałby zdolności do pracy w zawodzie wykonywanym przez powódkę.

Podzielić także należy argumentacje powódki, iż wyjazdy ( na których również korzystała z zabiegów, spacerów w zakresie dostosowanym do stanu zdrowia) motywowały powódkę do dalszej rehabilitacji, dawały kontakt z ludźmi ( S.) i poprawiały samopoczucie obniżone wobec niemożności pełnej aktywności fizycznej i zawodowej. Stanowisko powódki znalazło poparcie w opinii biegłego z M. I.. Sąd dal wiarę tej opinii jako rzeczowej, spójnej, stanowiącej szczegółową analizę stanu zdrowia powódki, przekonująco uzasadnioną. Pominięto przy tym wniosek o opinię uzupełniającą zawarty w piśmie organu rentowego z dnia 10.07.2023r. albowiem w zastrzeżeniach powołano fakty, które nie znalazły potwierdzenia w materiale dowodowym jakoby powódka wykonywała wspinaczki górskie, czy jeździła na nartach. Natomiast ostatni akapit zawiera argumenty pozamedyczne, do oceny których uprawniony jest sąd orzekający w sprawie a nie biegły w opinii medycznej.

Wobec powyższych rozważań należało uznać, iż powódka nie spełniła przesłanek art. 17 powołanej ustawy zasiłkowej.

Jednakże nawet w razie hipotetycznego ustalenia, iż działania podejmowane przez powódkę wypełniły dyspozycję art. 17 powołanej ustawy zasiłkowej nie można przypisać jej celowego działania w myśl dyspozycji art. 84 ustawy systemowej. Powódka w swoim przekonaniu- popartym konsultacjami podczas wizyt kontrolnych i własna wiedzą zawodową i doświadczeniem zawodowym – postępowała w sposób gwarantujący jej jak najszybszy powrót do zdrowia i wszystkie z wydarzeń, które powódka opisała na portalu, zmierzały do poprawy jej zdrowia psychicznego i fizycznego, a zatem były zgodne z celem zwolnienia lekarskiego. Fakt otrzymania świadczeń niewątpliwie utwierdzał ubezpieczoną w tym przekonaniu.

Zgodnie zaś z art. 84 ust. 1 Ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11. ust. 2 cytowanego przepisu stanowi, że za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się:

1) świadczenia wypłacone mimo zaistnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przepis ten, ustanawiając obowiązek zwrotu świadczenia przez osobę, która pobrała nienależne świadczenie, wskazuje istotną cechę nienależnie pobranego świadczenia w ujęciu ustawy, tj. świadomość (złą wiarę) osoby pobierającej świadczenie co do nieprzysługiwania tego świadczenia w całości lub w części od początku albo w następstwie później zaszłych zdarzeń. Obowiązek zwrotu świadczenia obciąża więc tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobierania świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 1 cytowanej Ustawy), jak i osoby, która uzyskała świadczenie na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie (art. 84 ust. 2 pkt 2 Ustawy), co w świetle powyższych rozważań nie miało miejsca w niniejszej sprawie.

Mając powyższe na uwadze powyższe, podzielając argumentację odwołania, na mocy art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmieniono zaskarżoną decyzję ZUS orzekając jak w sentencji.

Orzeczenie o kosztach zastępstwa procesowego znajduje oparcie w art. 98 k.p.c w zw. z § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 roku w sprawie opłat za czynności adwokackie.