Portal Orzeczeń Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Świdnicy

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Ś., dnia 3 lutego 2023 r.

Sąd Rejonowy w Świdnicy IV Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w składzie:

Przewodniczący: Sędzia Maja Snopczyńska

po rozpoznaniu w dniu 3 lutego 2023 r. na posiedzeniu niejawnym w trybie w trybie art. 15 zzs ¹ ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem (...)19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych w okresie stanu zagrożenia epidemicznego lub stanu epidemii ogłoszonego z powodu (...)

sprawy z odwołań K. M.

od decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. z dnia:

- 22 stycznia 2021 r., znak: (...) o zasiłek chorobowy

- 26 stycznia 2021 r., znak: (...) o zwrot zasiłku chorobowego

- 29 marca 2021 r., znak: (...) o zasiłek chorobowy

- 23 marca 2021 r. znak (...) o świadczenie rehabilitacyjne

I.  zmienia zaskarżoną decyzję Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. w sprawie (...) z dnia 26 stycznia 2021 roku w ten sposób, iż stwierdza, że wypłacony zasiłek chorobowy opisany w decyzji nie stanowi nienależnie pobranego świadczenia i ustala brak obowiązku zwrotu pobranego zasiłku chorobowego opisanego w tej decyzji;

II.  w pozostałym zakresie odwołania oddala;

III.  nie obciąża powoda kosztami zastępstwa procesowego.

UZASADNIENIE

Powód K. M. wniósł odwołanie od czterech decyzji organu rentowego - Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. - odmawiającej prawa do świadczenia rehabilitacyjnego, odmawiającej prawa do zasiłku chorobowego, zobowiązującej do zwrotu świadczenia rehabilitacyjnego (z 22 stycznia 2021, z 26 stycznia 2021, z 29 marca 2021r i 23 marca 2021r) wnosząc o zobowiązanie Zakładu Ubezpieczeń Społecznych do wypłacenia świadczenia rehabilitacyjnego i zasiłku chorobowego. W uzasadnieniu odwołania podniósł, że obecne schorzenia nie powodują całkowitej niezdolności do pracy oraz że nie ma podstaw by uznać, iż leczenie i rehabilitacja nie przyniosą poprawy.

W odpowiedzi na odwołania Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. wniósł o oddalenie odwołań i zasądzenie kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W uzasadnieniu powołano podstawę prawną decyzji podtrzymując dotychczasowe stanowisko.

W toku postepowania

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

W okresie od 16 marca 2020 roku do 15 maja 2020 roku od 1 czerwca 2020 roku do 16 września 2020 roku oraz od 18 września 2020 roku do 31 marca 2021 roku powód był niezdolny do pracy z powodu choroby.

Orzeczeniem Komisji Lekarskiej z 12 marca 2021 roku ustalono, iż powód nie jest niezdolny do pracy i brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego.

Decyzją z dnia 23 marca 2021 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. odmówił powodowi prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Decyzjami z dnia 22 stycznia 2021 roku, 5 lutego 2021 roku oraz 29 marca 2021 roku Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w W. odmówił powodowi prawa do zasiłku chorobowego za okresy od 16 października 2020 roku do 31 marca 2021 roku, a decyzją z 26 stycznia 2021 roku zobowiązał powoda do zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego za okres od 1 do 15 października 2020 roku.

Dowód: akta ZUS – w załączeniu

Udzielenie powodowi świadczenia rehabilitacyjnego z powodu cukrzycy w sytuacji zdrowotnej wnioskodawcy nie jest zasadne i nie będzie skutkować poprawą wyrównania glikemii. Powód choruje już od 10 lat na cukrzycę, jest ona od początku skojarzona z otyłością i zasadniczym leczeniem winna była być redukcja wagi ciała w połączeniu z dostosowywanym wysiłkiem fizycznym i odpowiednio dobranymi lekami. Jeżeli przez 10 lat powód nie wdrożył właściwego leczenia, to aktualne orzeczenie wielomiesięczne nie rokuje poprawy w zakresie (tym bardziej, że aktualnie z powodu zmian narządu ruchu wysiłek fizyczny jest znacznie ograniczony).

Biorąc pod uwagę wykonywany zawód kierowcy zawodowego (taksówkarz) i związaną z tym możliwość spowodowania zagrożenia dla zdrowia i życia innych osób, wskazane było udzielenie zwolnienia w ramach (...) z kodem E11 po uzyskaniu wysokiego wyniku glikemii (czyli od dnia wizyty lekarskiej po wyniku z 04.09.2020r. – pierwszy udokumentowany laboratoryjnie, wysoki wynik glukozy). Właściwe leczenie wdrożono dopiero w grudniu 2020r., a w świetle dokumentacji, poprawę glikemii można odnotować dopiero w dniu 11 lutego 2021r. Zatem, w świetle dokumentacji (...), po uzyskaniu wyniku z 11 lutego 2021r. (poziom glikemii podobny do wyniku z wiosny 2020), nie było już dalej wskazań do udzielania dalszego (...) z powodu cukrzycy – kod E11.

Dowód: opinia biegłego diabetologa k. 29-31

uzupełniająca opinia biegłego diabetologa k. 78-80

Powód od 16 marca do 16 września 2020r. przebywał na zwolnieniu lekarskim związanym z dolegliwościami bólowymi kręgosłupa. Powód ma stwierdzoną chorobę zwyrodnieniową kręgosłupa z wielopoziomową dyskopatią, która ma charakter przewlekły. Dostępna dokumentacja nie uszczegóławia w sposób wyczerpujący przebiegu procesu leczenia w trakcie przebywania na zwolnieniu lekarskim. W dokumentacji orzeczniczo lekarskiej ZUS znajduje się kara informacyjna leczenia szpitalnego w Oddziale Neurologii (karta 48) w okresie 8-11 września 2020r. czyli pobyt miał miejsce w końcowym okresie pobierania zasiłku chorobowego. Z analizy karty informacyjnej nie wynika, aby u wnioskodawcy w trakcie pobytu szpitalnego stwierdzono istotne obiektywne objawy mogące potwierdzać istnienie upośledzenia funkcjonalnego, które mogłoby stanowić podstawę do uznania o zasadności dalszej niezdolności do pracy. Tym samym brak jest podstaw do uznania zasadności przyznania świadczenie rehabilitacyjnego. Należy w tym miejscu podkreślić, że w późniejszym okresie powód w dalszym ciągu przebywał na zwolnieniu lekarskim jednak tym razem z przyczyn diabetologicznych.

Powód po wyczerpaniu zasiłku chorobowego z tytułu zespołu bólowego kręgosłupa odzyskał zdolność do pracy i nie kwalifikował się do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego z tego tytułu

Dowód: opinia biegłych neurologa i ortopedy traumatologa k. 46-51

uzupełniająca opinia biegłych neurologa i ortopedy traumatologa k. 96-97

W tak ustalonym stanie faktycznym

Sąd zważył:

Odwołanie jest częściowo zasadne.

Zaskarżone decyzje dotyczyły zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego.

Zgodnie z przepisem art. 6 ust. 1 Ustawy z dnia 25 czerwca 1999 roku o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (w brzmieniu obowiązującym w dacie wydawania decyzji) zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Z kolei przepis art. 8 cytowanej Ustawy stanowi, że zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby lub niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2 - nie dłużej jednak niż przez 182 dni, a jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana gruźlicą lub występuje w trakcie ciąży - nie dłużej niż przez 270 dni. Natomiast art. 9 tej ustawy stanowi, że do okresu, o którym mowa w art. 8, zwanego dalej „okresem zasiłkowym”, wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, jak również okresy niemożności wykonywania pracy z przyczyn określonych w art. 6 ust. 2. Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy nie przekraczała 60 dni. Jak więc wynika z treści zacytowanego wyżej przepisu do okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy bez względu na rodzaj choroby będącej ich podstawą oraz okresy zrównane z okresami niezdolności do pracy, wynikające z art. 6 ust. 2. Reguła powyższa ma jednak zastosowanie tylko w przypadkach, gdy pomiędzy poszczególnymi okresami niezdolności do pracy nie ma ani jednego dnia przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy, gdyż wtedy inna choroba powoduje rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego.

Natomiast świadczenie rehabilitacyjne uregulowane jest w art. 18 powołanej ustawy. Zgodnie z tym przepisem świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy, jednocześnie przysługuje ono przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy).

Strona pozwana odnośnie zasiłku chorobowego twierdziła, że powód wykorzystał okres zasiłkowy, zaś odnośnie świadczenia rehabilitacyjnego, że powód nie był niezdolny do pracy po zakończeniu zasiłku chorobowego.

W sprawie dopuszczono dowód z opinii biegłych neurologa i ortopedy oraz diabetologa. Biegli neurolog i ortopeda wskazali w opinii, że powód po wyczerpaniu zasiłku chorobowego (we wrześniu 2020 roku) z tytułu zespołu bólowego kręgosłupa odzyskał zdolność do pracy i nie kwalifikował się do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego z tego tytułu, kolejne zwolnienie nastąpiło z przyczyn diabetologicznych. Diabetolog wskazał w opinii iż od dnia 4 września 2020 r. wskazane było udzielenie zwolnienia w ramach (...) z kodem E11 do dnia 11 lutego 2021 roku, kiedy odnotowano poprawę glikemii.

Całokształt zebranego w sprawie materiału dowodowego przemawia za uznaniem opinii biegłych neurologa i ortopedy, oraz diabetologa jako rzeczowych, spójnych i wyprowadzających logiczne wnioski końcowe i Sąd nie dopatrzył się jakichkolwiek przyczyn dla których opinie te miałyby utracić walor wiarygodnego dowodu w sprawie. Ponadto opinia biegłego zgodnie ze stanowiskiem Sądu Najwyższego, ma na celu ułatwienie sądowi należytej oceny zebranego materiału wtedy, gdy potrzebne są wiadomości specjalne. Podlega jak inne dowody ocenie według art. 233 § 1 kpc, lecz odróżniają ją szczególne kryteria oceny, które stanowią zgodność z zasadami logiki i wiedzy powszechnej, poziom wiedzy biegłego, podstawy teoretyczne opinii, sposób motywowania oraz stopień stanowczości wyrażonych w niej wniosków. Przedmiotem opinii nie jest więc przedstawienie faktów, lecz ich ocena na podstawie wiadomości specjalnych.

Z opinii biegłych wynika więc, że powód po zakończonym 16 września 2020 roku zwolnieniu lekarskim z powodu zespołu bólowego kręgosłupa odzyskał zdolność do pracy i nie kwalifikował się do przyznania świadczenia rehabilitacyjnego, także biegła diabetolog wskazała, że brak jest podstaw do uzyskania przez powoda świadczenia rehabilitacyjnego z uwagi na cukrzycę.

Tym samym odwołanie od decyzji z 23 marca 2021 roku odmawiającej powodowi świadczenia rehabilitacyjnego oddalono.

Natomiast w kwestii zasiłku chorobowego z opinii biegłych i zebranego materiału wynika, że powód był niezdolny do pracy w okresie od 16 marca 2020 roku do 15 maja 2020 roku, od 1 czerwca 2020 roku do 16 września 2020 roku z powodu zespołu bólowego kręgosłupa. Kolejne zwolnienie lekarskie z powodu cukrzycy powód otrzymał od 18 września 2020 roku. Tym samym okres zasiłkowy 182 dni wyczerpał się w dniu 30 września 2020 roku, jednak brak było podstaw do otwarcia nowego okresu zasiłkowego, gdyż pomiędzy kolejnymi niezdolnościami do pracy nie było przerwy – powód od 1 października 2020 roku nadal pozostawał na zwolnieniu lekarskim. Tym samym decyzje odmawiające powodowi prawa do zasiłku chorobowego były zasadne, co skutkowało oddaleniem odwołań w tym zakresie.

Natomiast odwołanie powoda od decyzji zobowiązującej do zwrotu zasiłku chorobowego należało uznać za uzasadnione z innych przyczyn. Zgodnie z art. 84 ustawy z dnia 13 października 1998 roku o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2015 roku , poz. 121 ze zmianami) osoba, która pobrała nienależne świadczenie z ubezpieczeń społecznych, jest obowiązana do jego zwrotu, wraz z odsetkami, w wysokości i na zasadach określonych przepisami prawa cywilnego, z uwzględnieniem ust. 11.

Zgodnie zaś z art. 84 ust 2 powyżej cytowanej ustawy za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważane są:

1) świadczenia, które zostały wypłacone pomimo zaistnienia okoliczności powodujących:

a) ustanie prawa do świadczeń,

b) wstrzymanie wypłaty świadczeń w całości lub w części,

jeżeli osoba pobierająca świadczenie była pouczona o braku prawa do ich pobierania;

2) świadczenia przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę pobierającą świadczenia.

Przepis ten, ustanawiając obowiązek zwrotu świadczenia przez osobę, która pobrała nienależne świadczenie, wskazuje istotną cechę nienależnie pobranego świadczenia w ujęciu u.s.u.s, tj. świadomość (złą wiarę) osoby pobierającej świadczenie co do nieprzysługiwania tego świadczenia w całości lub w części od początku albo w następstwie później zaszłych zdarzeń. Obowiązek zwrotu świadczenia obciąża więc tylko tego, kto przyjął świadczenie w złej wierze, mając świadomość jego nienależności. Dotyczy to zarówno osoby, która została pouczona o okolicznościach dotyczących braku prawa do pobierania świadczenia (art. 84 ust. 2 pkt 1 u.s.u.s.), jak i osoby, która uzyskała świadczenie na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzenia w błąd organu wypłacającego świadczenie (art. 84 ust. 2 pkt 2 u.s.u.s.). Świadomość nienależności świadczenia może mieć źródło w pouczeniu udzielonym przez organ rentowy co do okoliczności powodujących konieczność zwrotu świadczenia bądź też może wynikać z zawinionego działania osoby, która spowodowała wypłatę świadczeń.

W orzecznictwie sądowym, dotyczącym problematyki zwrotu nienależnie pobranych świadczeń, ugruntowany jest pogląd o możliwości domagania się przez organ rentowy zwrotu nienależnie pobranego świadczenia tylko wówczas, gdy ubezpieczonemu można przypisać złą wolę, przy czym dla ustalenia obowiązku zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, decydujące znacznie ma świadomość i zamiar ubezpieczonego, który pobrał świadczenie w złej wierze.

W niniejszej sprawie nie można uznać, by powód pobrał świadczenie w złej wierze. W tym miejscu wskazać należy, że pouczenie osoby pobierającej świadczenie o okolicznościach powodujących ustanie prawa do świadczenia albo wstrzymania wypłaty świadczenia w całości lub części ma doniosły charakter z uwagi na fakt, iż przesądza o świadomości ubezpieczonego pobrania świadczenia bez podstawy prawnej. Powinno ono zawierać informację o okolicznościach, których wystąpienie spowoduje brak prawa do świadczenia lub wstrzymanie jego wypłaty w całości lub części oraz zobowiązanie powiadomienia organu rentowego o zajściu ww. okoliczności. Obowiązek udzielenia pouczenia obciąża organ rentowy, który w przypadku sporu zobowiązany jest do wykazania skutecznego doręczenia prawidłowego pouczenia adresatowi. W przypadku braku potwierdzenia doręczenia przesyłki zawierającej stosowne pouczenie organ rentowy skuteczność doręczenia może wykazywać innymi dowodami. Strona pozwana nie wykazała natomiast, aby powód pouczony został o braku prawa do pobierania świadczeń.

Podkreślić należy, że powód z uwagi na stan zdrowia zasięgał porady lekarskiej, otrzymał zaświadczenie o niezdolności do pracy i nie mógł przewidywać, że wypłacone mu przez ZUS świadczenie jest nienależne. Nie można oczekiwać od powoda, który nie ma wykształcenia prawniczego, ustalenia prawidłowej daty wyczerpania okresu zasiłkowego i istnienia przesłanek do otwarcia nowego okresu zasiłkowego. Ten obowiązek spoczywał na organie wypłacającym świadczenie. Powód - otrzymując zasiłek chorobowy – działał w usprawiedliwionej wierze, że jest to świadczenie należne i nie można powodowi w tym zakresie przypisać złej woli, a tym samym nie został spełnione przesłanki do zobowiązania powoda do zwrotu świadczenia.

Mając powyższe na uwadze, Sąd uznał, iż brak było podstawy do zobowiązania powoda do zwrotu zasiłku chorobowego i na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję z 26 stycznia 2021 roku, zaś w pozostałym zakresie odwołania oddalono.

O kosztach orzeczono na podstawie art. 100 kpc mając na uwadze, częściowe uwzględnienie odwołania.